面对“晚期”癌症人士，我们做什么？

广州复大肿瘤医院  徐克成 

年迈人士患癌，你怎么处理？

癌症已成为人类最常见的疾病，老年人患癌更多。有人预测，在不久将来，1/3的人将会在一生的某个阶段因生癌症而寻求医学呵护。有人推测，如果人类寿命达到120岁，可能80%以上死于癌症。

但癌症不是不治之症。2006年世界卫生组织（WHO）综合多方面结果达成以下共识：癌症在多数情况下只是一类与冠心病、糖尿病类似的慢性病。这种慢性病有两种涵义：一是指癌症发展是一渐进慢性过程，二是指在免疫“监管”下，癌症可以“休眠”，与人体“和平共处”。

对于老年人患了癌症，而且不是早期，笔者的观点是一切的治疗均应以改善病人生活质量为主要目的。一般对75岁以上老人，不应施以化疗，手术也应慎重施行。近年来迅速发展起来的微创（如冷冻）治疗和免疫治疗可达到延长生命改善生活质量的目的。冷冻可在不开刀的情况下进行，系将一根细针经过皮肤穿刺入肿瘤内，再将针尖的温度快速降至-160℃，使肿瘤冻死；免疫治疗主要目的是提高人体的抗癌免疫功能，主要增强人体内免疫细胞如T细胞、NK细胞活性，从而抑制肿瘤扩散、复发和转移。

笔者所在医院曾治疗一位94岁老人张XX女士。2004年她突然感到背痛逐日加剧。儿孙带她到某医院看病,CT检查发现为肺癌，已转移到脊椎骨，疼痛系由肿瘤压迫神经所致。医生问她多大年龄啦？儿孙回答94岁，医生大吃一惊，自言自语说：“94岁，我能活这么长就好了”。随之开了12片止痛药，嘱她儿孙带回家“好好孝顺”。但老人背痛一天天加剧，终日呻吟不绝。儿孙带她到我们医院，我们为她做了冷冻治疗。冷冻后三十分钟，疼痛就停止；一个月后，肿瘤缩小一半，现在几乎消失（图1）。老人今年已100岁有余，正在颐养天年。

图1（a）治疗前的CT显示右肺后段肿瘤，已侵犯脊椎骨;（b）治疗后半年复查，肿瘤大都消失;（c）张女士近况

癌症病人最大的痛苦是什么？

癌症带给病人最悲惨的是死亡，但死亡之前，疼痛却是有些病人最为痛苦的。有人曾对晚期癌症病人做了一个问卷调查：如果你有严重癌症疼痛，此时你最关心的是止痛还是延长生命？结果是70%以上的病人回答是止痛。俗话说：痛不欲生，这话一点不假。有人说癌症病人死亡中，1/4是吓死，1/4是痛死，1/4是饿死，只有1/4是癌症本身而死。

因此，我们应千方百计缓解病人的疼痛。“三阶梯止痛”已在临床上常规应用，合理应用可在大多数病人获得良好止痛效果。在此要解决关于止痛的误区。有人说，痛无所谓，“忍一忍就好了”，有人说，吗啡用上去会成瘾。正确的看法是：要千方百计止痛，没有疼痛不能制止的，必要时要用吗啡，吗啡的剂量以完全止痛而定。

当然，我们也要探讨其他一些既能止痛又能治疗癌症本身的措施。笔者曾治疗一位深圳某电视台主持人，患肝癌，手术后不久即复发，转移到皮肤、肺、脊椎骨。她是一位漂亮而坚强的女子，尽管全身剧痛，仍坚持生存下去。有几次跑到楼顶边上，想跳下去“结束”痛苦，但她想到自己心爱的丈夫和可爱的女儿，她下不了决心。为了止痛，她接受了多种止痛药治疗，包括吗啡，但疼痛仍然不能停止。2008年4月，她在家人和同事陪同下找到我，我不敢收治她，但为她进行了一种特殊疫苗注射。2周后，她来电话说右大腿疼痛减轻了，执意来院住院治疗。她疼痛逐步停止了，她说：“我知道我的癌症消失不了，但我只要不痛，我就死而无悔。”1年后，她死于消化道出血。她的丈夫发来短信：“谢谢医生，我的太太身患晚期癌症，但至死未再痛，她安详而又尊严的走了。”

面对“晚期”癌症病人，你首先要做什么？

医生面对“晚期癌症”病人，不能轻易判为“晚期”“末期”，在此，医生的爱心和细心极为必要。 “医者父母心”就是医生要为病人献出发自内心的关爱和诚恳。

笔者曾有一终身难忘的经历：2009年12月19日，我随同广东省医学专家组去离广州500公里的湛江市义诊。那天下午3点，我的诊台前来了一位挺着巨腹的女子，姓彭，年仅28岁，面容瘦削苍白，行走艰难，“腰大十围”，双腿肿胀如同大象腿。她告诉我，患病2年余，腹部一天天增大，最后无法坐下，只能站着大小便。我问她为什么不去看病？她说医生讲“晚期癌症，无法治疗”。

在现实生活中，有时只要伸一伸手，就可以牵出一分人世间温馨。作为人父，我不由自主的决心想拯救这位被认为是晚期癌症的女子。12月23日，我派救护车从湛江接回了这位弱女子，1月12日为她进行了手术治疗，去除腹腔巨大肿瘤连同囊液共55公斤。半月后，这位面临死亡的女子完全康复，春节前回到阔别2年的父母身边（图2）。

图2（a）徐克成去湛江义诊时遇到彭女士（b）彭小姐治疗前巨大的腹部和肿胀的双腿（c）彭小姐治疗后，成为亮丽的女士

爱默生说过：“缺乏热忱，难以成大事”，中国诗人陆游说过：“能追无穷尽，始是不凡人。”医生治病必须有热忱，在拯救病人的实践中，献出爱心，实现向“不凡人”的飞跃。

宇宙无限，生命有限。对不属于“早期”的癌症，不要轻易判为“晚期”，要将“晚期”转化为“早期”，将“不治”转化为“可治”，甚至根治，而这种转化的关键是医务人员有没有信心，有没有对病人的热情和真诚。

如果说，人的生命是大自然赐予的一块高雅的宝石，那么大自然在给人类恩赐的同时，也不断地在人的生命旅途上制造荆棘，埋没陷阱，这就是疾病。但生命往往比疾病更为坚强，人们在一生中始终在与疾病作斗争，维护生命的尊严。

癌症病人并不脆弱，往往只要一息尚存，就要坚持活下去，所谓“安乐死”，并不是多数病人的选择。

香港有一位76岁的企业家王老先生，媒体称为“漂白水大王“，因为他在“沙士”流行期内向社区捐献大量的漂白水。2001年3月份，他因肝癌手术，2003年初肝癌复发，肝上有4个癌瘤。香港医生说无法治疗了。他不屈服，在太太的陪同下来到我院。第二天，他在美国和香港的6个子女几乎一致地来电：“请医院动员他们的父亲出院回家，因为他们不认为父亲的肝癌能在中国大陆治疗。”王老先生坚决不同意，他说：“生命是我自己的，我有权利维护自己的生命，死也要死在这儿。”他的儿女急了，决定在某一天集体来医院接回父亲。王先生发火了，要求医院迅速为他治疗。他接受了肝癌的血管介入、碘粒子植入和冷冻治疗。术后一周出院回到香港。其后1年内，他的生意特别兴旺，他高兴地说：“上天又一次恩赐了生命和财富。”（图 3）

图3 （a）王老先生治疗后的肝癌CT图 （b）王老先生治疗完成后很开心 （c）一年后的王老先生和他在香港的公司

有时候，生命去改变一种愿望。如果王老先生不是坚持“死也要死在这里”，有强烈接受治疗的愿望，结果肯定是另一种状态；有时候，生命又是那么简单，需要他人运筹分秒，只争朝夕地把握时间，对他进行挽救和振作。王老先生2年后去世了，但不是死于癌症，而是死于心脏病发作。

热爱生活，眷恋生命，生存的信心可使人战胜癌症，这就是所谓“信心”疗法。《吉尼斯世界纪录大全》记录了接受手术889次的世界纪录。记录创造者是美国南科他州电气技师詹逊。30年前，他开始患皮肤癌，并相继扩展到骨骼和内脏，他也因此而一次一次接受手术，脸部、颈部、手臂、背部、脑部和胆囊都留下了手术刀迹。他是世界有名的明尼苏达州梅奥（Mayo）诊所的长期病人，医生准备在他去世后研究他的遗体，但这一想法迄今未实现，因为他还活着，还在继续创造世界记录。30年来，詹逊坦然面对疾病，从不让死亡的阴影笼罩自己，这种生存的信心显然是他战胜癌症的一个因素。

癌症病人在疾病最严重时最需要的是什么？

首先，要快乐。乐观快乐，是健康的天然滋补剂。心理因素是世界卫生组织列为“生活方式癌”的致病因素之一。情绪不稳定、心理不平衡、忧愁、苦闷、悲哀、愤怒、内疚等，被称为C型心理模式，C是英语中“癌”Cancer的第一字母，即癌式心理（心理状态）。具有此种心理的人容易生癌。纠正和消除癌式心理，可产生“心理免疫”，发挥抗病效应。

英国19世纪有个开玩笑的话：“一个丑角进城赛过一打医生”。意思是看到丑角表演，被逗得捧腹大笑。当时的著名化学物理学家法拉弟体弱多病，有个医生劝告他：笑能长寿。他受到启发，每天必笑若干次，从此一天天健康起来。癌症病人尤需如此。医生护士和家人要了解病人的需求，进行心理疏导。我曾治疗一位来自福建的哲学家，他患肺癌，多发转移，对自己的疾病忧心重重，述说全身疼痛，整天卧床，呻吟不已，拒绝治疗。我们与他交谈，从中得知他最痛苦的是感到非常失落，因为他是名家，以前许多人赞扬他，生病后初期，关心的人尚较多，时间长了，来看他的人渐渐少了。我发现他是一个在哲学上非常有创见的人，于是为他召开了记者招待会。，广州几大报纸几乎同时在头版登载了他的学术成就以及他“病陷广州”的消息。几天后，他家乡的领导、朋友纷纷前来探望，送来慰问品。这位哲学家兴奋了，他向医院要来了一张写字台，开始撰写他的第二本哲学新著。我请他为我院医生讲课，他站着连续讲课90分钟，精神抖擞(图4)。

图4. 记者招待会后广州媒体关注哲学家；b哲学家讲完课后与徐克成院长紧紧握手

 一个人要想经受住人生旅途上风暴的侵袭，就应从雪松抵御大雪的自然景象中吸取生存和发展的艺术，永远保持快乐，从容不迫、游刃有余地拉紧命运之簧。这样的人，即使生命不长，也是活的有价值。

医者和患者是为同一个目标而奋斗的伙伴。医务人员在为患者服务中，不仅要用脑，献出技术和才能，而且要用“心”，与患者心灵交融。正如一位哲学家所说，只要我们诚实诚心，“全心为他人，直到他人全心为你”，我们“就能从履行职责的良知中寻求到最好的报酬”。

我们常常组织住院的病人旅游，为他们举行生日晚会，和他们一起度过节日，目的就是让他们快乐，从快乐中获得战胜疾病的动力（图 5）。

图5 医生护士和他们的癌症病人

其次，如前所述，所有治疗均有或很少副作用的，千万不能因为治疗而增加痛苦。

医生的责任不仅要救“生”，还要为病人“规划”死亡。人命中注定要衰亡，因为他是人。我们可以延长病人的生命，可是我们永远不能让生命与死亡脱去关系。因为死亡横在路上，活着才显得弥足珍贵。我们要千方百计延长病人的生命，更要让他活得舒服，活得有价值，活得有尊严，要让尊严这一生命的火焰，照亮病人整个人生旅程。

面对严重的癌症患者，医生要认真分析病情，权衡利弊，既不能放弃治疗，让病人感到绝望，又不能过多过度治疗。我曾去外地会诊一富翁病人。一到VIP病房，我大吃一惊，80多岁的老人，据说几个月前尚到处出差旅游，现在却气管切开，依靠呼吸机辅助呼吸。心跳130次，全身大片出血，意识模糊。他患某种癌，半年前手术切除，几个月前发现骨转移。医生给他用了当今世界上最新“最好”也是最贵的几种药物。结果是癌症本身没有直接威胁他生命，而药物的副作用引起他发生肺功能衰竭和全身出血，造成生命垂危。这位老先生如果不是“有钱”，也许不会用那些药。这个例子也说明，贵药新药不一定是“好药”，关键是合适合理。

关于化疗，是目前癌症的常规治疗之一。在理论上，化疗药物主要进入生长旺盛不断分裂的细胞，因此主要破坏癌细胞，但实际上对正常细胞尤其骨髓、胃肠黏膜和免疫细胞均有抑制作用。专家们一直在研究专一地作用于癌细胞的药物，但迄今尚未发现。这需要从应用方法上进行改进。在同时应用预防化疗副反应的药物，例如粒细胞菌落刺激因子同时或提前应用，可预防白细胞减少，骨髓移植、干细胞技术均可预防或纠正化疗引起的骨髓抑制；我们从日本引进一种纳米肿瘤微血管化学阻滞疗法，方法是将化疗药物配制成纳米型颗粒，然后通过十分细的微导管，将其送入肿瘤微血管内。肿瘤内毛细血管壁有裂隙，以致纳米药物大量从毛细血管透进入肿瘤内，将癌细胞杀灭。由于纳米颗粒不能透过正常毛细血管，不会引起正常组织破坏，又由于药物主要集聚于肿瘤内，因此药物用量可大幅减少，一般只有常规化疗用量的1/10到 1/20，因此副反应极少，而疗效提高数倍，特别适用于老年人和病情严重的癌症病人，值得应用。

面对晚期癌症病人，医生护士最好的心态是什么？

医生护士要“虽怨犹荣”。早期癌症手术切除后往往就“万事大吉”，肿瘤消除了，病人高兴，家属感谢，而治疗晚期癌症就不同，由于许多治疗不能完全消除肿瘤，治疗的效果要较长时间才能显示出来，复发率也较早期癌症多，因此常常“吃力不讨好”，遭到病人和家属怨言。

我们曾治疗一位23岁的晚期肝癌病人，他从另一个医院转来。病人肝脏肿大达到下腹部，腹水，下肢浮肿，伴有肺转移。家属一定要“最后搏一搏”。考虑再三，决定先给病人作支持治疗。出乎意料的是，刚刚给病人作锁骨下静脉置管，尚未注射任何药物，病人突然意识不清，两侧瞳孔一大一小。这是一种脑疝的表现，其原因一是可能癌栓子脱落进入脑子里，引起脑栓塞，二是可能早已存在的脑转移灶破裂，而与插管本身并无直接关系。对这突然而来的病情变化，家属不能理解，指责这是一起“医疗事故”。我们组织医护人员紧急抢救，而对病人家属的指责，理性对待，不予辩解。医务人员寸步不离病人，从下午4时一直抢救到晚9时，病人终因病情过重而去世。护士马上为尸体进行认真擦洗，换上了家属提供的新衣服。牛博士，一位副教授和科主任，也和护士一起作尸体护理。家属目睹了整个抢救过程，态度转化了。

第二天早晨一上班，家属一行5、6人来到我的办公室，一见我，病人的父母上前紧紧握住我的手，说：“我的儿子生病一年多，从来没有看见象你们这样认真负责的医务人员。你们尽责了，非常感谢。”病人的兄弟说：“昨天我们态度不好，向你们道歉。”我情不自禁地流泪了，在一旁的牛博士流泪了，我说：“谢谢你们的理解。这些都是我们应当做的。” 一年过去了，我总是忘不了那一场景：多么伟大的理解呀！

什么是理解？理解就是感情的传递，心絮的交流。理解并非要靠激动的演说，冠冕堂皇的说教，主要靠你做了什么和做得怎样。“心动不如行动”，在现实生活中，有时只要伸一伸手，就可以牵出一份人世的温馨，而医务人员的每个行动都是衡量心灵的瑰宝，病人的理解往往植根于医务人员是否和能否优质地履行他的天职。

我们碰到这样一件事：一位下腹部肿块、腹水的年轻女性患者入院治疗。入院前，她在广州市几家医院作B超和CT检查，诊断为卵巢癌腹腔转移。按常规检查腹水中结核杆菌和癌细胞，都是阴性；胸片上没有看到结核病灶。在病人腹胀十分难受的情况下，我们先试验性进行抗结核治疗，但没有效果，在无计可施情况下，又实施腹腔内试验性化疗，共3天，仍无效果。我们决定对这位病人作剖腹探查。腹腔打开后，发现腹腔满布大小不等的结节，腹膜增厚，呈结节状，质地很硬。根据临床经验判断，卵巢癌诊断可以成立。但诊断的“金标准”是病理学检查。我们在术中取了肿块作快速冷冻切片病理学检查。半小时后，结果出来了：腹腔结核！皆大欢喜，医生高兴，家属高兴！手术结束后，病人一家坚持要宴请医生以表谢意。拗于我院纪律，我们领了谢意，没有接受宴请。

腹腔结核有一特点，一旦暴露于空气中，病情往往明显改善。手术后，在抗结核治疗下，病人的腹水一天天减少，直至消失，全身情况一天天改善，10天后拆线出院。在我们的病房里，这样的病人应该是最幸运的，我们为她明确了诊断，最终战胜疾病感到十分高兴。

但是，意想不到的是，随着病人一天天康复，病人的家属对我们的意见却一天天增加。家属找来了，说：“你们为什么术前没有能诊断结核？为什么你们要给病人作化疗？”

我们承认：当初没有能正确诊断，错了！但是，医生不是“神”，医生诊断只能根据各种资料结合起来做出判断，没有证据，如何能肯定为结核？

可以设想一下，如果我们不给我们那个病人手术探查，则可能永远不能明确诊断，而病人则会一直被认为是卵巢癌，直到死亡，病人家属可能对我们也不会有意见，那么，这对谁有益呢？

中国文学家鲁迅说过：“伟大的心胸，应该表现出这样的气概―用笑脸来迎接悲惨的厄运，用百倍的勇气来应付一切的不幸。” 做任何事，尤其是成功的事，总有风险存在，总不可能获得所有人的理解和支持。医疗是一极复杂的劳动，难免会引来误解或怨言。这是医生常常遇到的困惑。但医生既然选择了治病救人这一职业，就意味着选择了贡献。只要有益于病人，虽“怨”犹乐。