手术后，我的同事曾建议化疗，我没有接受，这是因为（1）我的肿瘤属于I期，也即所谓早期，一般认为无必要化疗；（2）即使是中晚期，化疗对我这种类型的癌肿也不会有良好效果。1988年，曾有人报告97例胆管细胞癌患者接受化疗，药物包括丝裂霉素、表阿霉素和氟尿嘧啶，结果仅29%的患者的肿瘤缩小，无一例患者肿瘤消失。1988年以后再无化疗治疗胆管细胞癌的报道。
是否化疗，取决于多种因素，包括（1）癌细胞对化疗是否敏感？在所有癌症中，约7%对化疗高度敏感，化疗应作为首选治疗，例如淋巴瘤、睾丸精原细胞癌、绒毛膜上皮癌等；有些癌细胞对化疗有一定敏感性，在手术前或后应用，可增加疗效，减少术后复发，例如乳腺癌，即使“早期”，肿瘤很小，在手术时外周血液和骨髓内可能已存在癌细胞，术前或术后化疗可减少复发；（2）患者能否耐受化疗？年龄大，身体脏器功能不好，化疗带来的副反应可能加速病情发展，对病人的危害可能比癌症本身更大。
有两个例子让我一直不安——
一位就是我在《我对癌症患者讲实话》曾介绍的。他是一家上市公司老总。他的病与我的一样，均是周围性胆管细胞性肝癌，不同的是他的肿瘤在肝右叶，我的在左叶，他的肿瘤比我还要小，更重要的是他的年龄大大小于我。我们均接受了肝叶切除。术后，关心他的人肯定比我多，用钱肯定也比我宽裕，“好药”也会更多。他接受了程序性化疗、放疗。结果很惨：几个月后，他的肿瘤突然“冒”出来，肝脏、肺和骨，到处都是转移的癌肿。肿瘤压迫脊髓神经，让他痛不欲生。他在2009年9月份来到我院。“同病相怜”，我要我的医生千方百计为他止痛。几天后，痛缓解了，他来到我办公室，谈起他的感受，有一句话让我终生难忘—“流水作业送了我的命”。他的话说了一个道理：医生看病千万不能不管病人具体情况，要“个体化”。
另一个例子是我的老师。2010年12月13日，我收到江苏南通的老师一封信，讲他近些时来“日子难过，十分痛苦”。最近一个月，他口服一种化疗药，并发四肢麻木疼痛、口腔溃疡，不能进食，只能用吸管吸食流质。他说，他仔细看了我的《讲实话》这本书，“决定按你这本书来治疗了”。我心里很不是味，感到我有愧于老师，没有对他“讲实话”。
老师患的是胃癌。3个月之前，他大便发黑，做了胃肠钡餐检查，发现有胃癌可能。对于他患病，我自然也是心急如焚。回想起来，前半段，我的关心还是到位的。他做了PET-CT，结果没有发现问题。打电话告诉我，我说PETT-CT对胃癌有“假阴性”。要他再接受胃镜检查。他说他有心肾功能不良，医生不敢给他做。我说用“浅麻醉”。结果做了，证明是胃癌。但是否手术，争论很大。很多人认为，老师心功能不好，手术风险太大，最后决定用“非手术治疗”。老师是消化病专家，自己患了属于自己长期研究的疾病，深知这种治疗是怎么回事，心情之坏可想而知，期望我回南通看他。国庆节休假，我第一时间到了他家。他兴奋地开门，拉我坐到客厅，滔滔不绝讲他治病经过，说：“不给我开刀，不就是让我等死？”
我打电话给曾经是我的学生的院长，说“我们都是老师学生，关心他就要为他做决定，为他承担责任！”
2周后，老师开了刀。手术进行很顺利，肿瘤完全被切除。病理检查病变到了胃的肌层。没有查到淋巴结转移。
要不要化疗？老师的太太，也是我的老师杨教授打电话问我。我犹豫了。我给他寄去我写的《我对癌症患者讲实话》这本书，但我没有肯定回答到底如何进一步治疗，因为我知道老师德高望重，关心的人很多，“还是让他接受常规治疗吧。”我想这样我可以不用对老师负责任。
所以，当我看到老师这封来信时，我一下子感到十分内疚。我在想，如果患病的是我自己，或者是我父亲，我会怎么处理？我明知胃癌对化疗敏感度很低，明知文献对这种胃癌的化疗在延长生存期的价值持否定态度，也明知老年人不宜接受化疗，为什么我未能“讲实话”呢？
人们说，一日为师，终身为父。何况是对影响了我一生的老师！不知感恩的人不会快乐。如果当初我把自己的真实看法讲出来，老师也许不会吃现在这样的苦。我从心灵深处感到内疚。
目前，化疗仍然是对抗癌症的主要武器。肿瘤化学治疗的药物品种有四五十种，在临床上，用药越来越复杂，剂量越用越大，疗程似乎也越来越长，其结果自然是很多患者不得不承受化疗副作用的折磨和承担高额的医疗费用。
个体化治疗
肿瘤治疗最热门的话题就是个体化治疗。祖国传统医学一直都在强调“个体化治疗”的概念，其精髓就在于“辨证论治”和“同病异治、异病同治”，这给肿瘤治疗提供了很多借鉴。只不过，中医要辨的是寒热虚实，而肿瘤治疗要辨的是疾病早中晚期，是基因突变、受体和关键的酶。
肿瘤组织中ERCC1/RRM1/TYMS/TUBB3等靶标基因mRNA表达水平可以分别预测患者对铂类/吉西他滨/氟尿嘧啶类/抗微管类等常用化疗药物的反应。根据患者肿瘤组织中mRNA表达水平的检测结果，制订个体化治疗方案，有助于选择适合患者的化疗药物，提高治疗的针对性。通过靶标检测选择化疗药物可以避免无效有害的化疗、节省宝贵的治疗时间，提高患者生活质量。
基因分析使对癌症患者进行个性化治疗成为可能，可以为医生提供有力的证据和信息。例如肺癌，早期、中期、晚期病人的治疗方法差异很大。早期，手术是首选方案;而到了中晚期，化疗、放疗的地位就大大提升。又比如，靶向治疗药物吉非替尼对非小细胞肺癌的疗效较好，但这并不适合所有患者，欧美人的疗效就远不及亚洲人，有无EGFR的突变和K-ras突变也是关键。
至于乳腺癌，除了手术的适用原则外，雌孕激素受体是不是阳性、Her-2基因有没有过度表达，治疗方案也完全不一样。是否选择了合适的治疗方案，会直接影响到病人的预后。
在临床上，决定一个病人是否需要化疗，常常很难。在原发肿瘤被切除后，评估是否化疗主要看有无转移可能性。肿瘤演变的研究告诉我们，肿瘤愈大，转移可能性愈高。例如乳腺癌时，原发肿瘤小于2厘米者，80%不会转移，达到3.5厘米，转移可能性达50%，肿瘤达到10厘米时85%会发生转移（图 ）。在对化疗相对敏感的癌肿（如乳腺癌），转移愈小，化疗效果愈好。最好在估计有转移可能性，而临床和影像技术尚未发现明显瘤灶的情况下，化疗效果最好。目前基因分析已可达到这个目的。例如大肠癌的患者，K-ras基因的突变率为30%-35%。如果K-ras基因发生突变，临床上使用EGFR药物（如爱必妥）则治疗无效，这部分人如果使用这类化疗药，不仅要忍受药物的副作用，还白白花费巨额费用。对尚未发生基因突变的K-ras早期检测，可以帮助医生筛选合适的结直肠癌患者，进行有效的化学治疗。
图 乳腺癌时肿瘤大小与转移可能性的关系 p75
【小常识】
世界卫生组织（ＷＨＯ）出版的《国家癌症控制纲要》中对于放化疗治癌也做出了总结性指导：
第一类肿瘤：有证据表明，仅用药物治疗或联合使用其他治疗方法将至少使某些病人生存。第二类肿瘤：仅有证据表明，使用某种药物或几种药物联合运用可使肿瘤缩小或者改善人的生存质量；
第三类肿瘤：对于该类肿瘤无有效的药物。虽然某些药物表明可使肿瘤某种程度地缩小，但这种疗效是如此轻微以至于病人生活质量未必能有任何改善（除极少数例外），更有可能受到损害；用化疗治疗患第三类肿瘤的病人甚至会缩短他们的生存时间。
在肿瘤的治疗中，化疗药主要用于：
一、治疗晚期患者
晚期患者肿瘤多已全身扩散，不再适用手术或放疗等局部治疗手段，化疗往往是主要的治疗方法，但对不同的肿瘤，化疗效果是有差异的。当前各类肿瘤的化疗疗效可分为下列几种情况：
(1)治愈或可延长生存期的肿瘤：绒毛膜上皮癌、恶性淋巴瘤、睾丸肿瘤、肾胚胎肉瘤、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病。
(2)可缓解并延长生存期的肿瘤：前列腺癌、乳腺癌、急性早幼粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、骨肉瘤。
(3)缓解并可能延长生存期的肿瘤：慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤、卵巢癌、子宫内膜癌。
(4)可能缓解的肿瘤：支气管肺癌、消化道癌、头颈部癌、宫颈癌、软组织肉瘤、黑色素瘤等。
二、手术或放疗的辅助化疗
近年已认识到肿瘤发生后，肿瘤细胞即不断自瘤体脱落并进入血循环，其中的大部分虽能被身体的免疫防御机制所消灭，但有少数未被消灭的肿瘤细胞却会成为复发转移的根源，因此当临床发现肿瘤并进行手术时，大部分患者事实上已有远处转移，仅以手术或放疗消灭局部病灶不可能根治肿瘤。因此，手术后应当早期配合全身化疗，抓住大部分肿瘤已被切除的机会，及时消灭已转移的微小病灶。
三、新辅助化疗
新辅助化疗是在手术前给予辅助化疗。手术前给予辅助化疗的时间不可能太长，一般给3个疗程左右，它的作用机制不同于手术后6一12个疗程的辅助化疗，因此，不称为术前辅助化疗，而称为新辅助化疗或诱导化疗。由于化疗开始越早，产生抗药性的机会越少，因此近年不少肿瘤均采用新辅助化疗。新辅助化疗还有以下优点：
(1)可避免体内潜伏的继发灶在原发灶切除后 l一7天内由于体内肿瘤总量减少而加速生长；
(2)可避免体内残留的肿瘤在手术后因凝血机制加强及免疫抑制而容易转移；
(3)使手术时肿瘤细胞活力降低，不易播散入血；
(4)可从切除的肿瘤标本了解化疗敏感性；(5)早期消灭肿瘤可避免抗药性；
(6)肿瘤缩小有利于手术切除；
(7)化疗若能消灭免疫抑制细胞，反可加强机体免疫力；
(8)早期化疗可防止远处转移。
由于目前尚不能肯定新辅助化疗能否代替辅助化疗，因此手术后仍需给予辅助化疗，以保证疗效。
待续 ...