不同命运的启示
我是一个肝癌患者。2006年1月18日，常规体检发现肝脏左叶有一“占位性”病变，马上做了手术切除，病理证明是胆管细胞性肝癌。术后是否要放化疗呢？有人建议，还是按常规走吧，即作放化疗。我拒绝了，仅接受了长期免疫治疗。
有两位癌友与我一样，都生了边缘性胆管细胞癌，都接受了肝叶切除手术，手术也都很成功。其中一位是河南一家上市公司老总，手术后，接受了程序性化疗、放疗。4个月后，他的肿瘤突然“冒”出来，肝脏、肺和骨转移。肿瘤压迫脊髓神经，引起剧烈疼痛。后来广州接受一些综合治疗，疼痛一度缓解，但终于不治，死于肝衰竭；另一位是来自山东的大姐，在上海接受了肝叶切除手术，为“巩固疗效”，接受了放疗和化疗。在化疗期间，出现肺肝骨转移。来到广州时黄疸、贫血、出血。除了对症处理，我们未能给她做任何特殊治疗。他们的生存期均没有超过1年。
生同样的癌症，为什么我很幸运，迄今已“无病生存”7年多，而两位癌友不到一年就离去？那位上市公司老总所得好，他对我说：“你对你的肿瘤，采用的是~手工操作~，而我采用的是程序化流水线~”；”山东大姐的丈夫说得更明白：“手术后，是否放化疗，医生们有不同看法。但我们总认为治疗愈多愈好。”他们都懊恼的对我说：“如果跟你走，就好了。”
他们的说法不一定正确，但我们的不同命运给了一个启示：癌症治疗要换个思路。实际上，胆管癌细胞对放化疗均不敏感。如果我按常规路走，虽然是按“指南”走的，得到的可能仅仅是遭受“二茬罪”的副反应，我可能早就离开这个世界了，就像这两位癌友那样。
面临挑战
癌症治疗面临着挑战：第一，虽然手术切除是根治癌症最主要手段，但“根治”不等于“治愈”。前述的两位癌友的肿瘤均被“根治”，但术后不久肿瘤就转移复发。我们常说“5年生存率50%、60%”，那么还有50%、40%的患者怎样了？死去了；第二，癌症被诊断时，70%左右已失去手术治疗机会。对这些患者如何治疗？能否延续他们的生命？第三，化疗放疗是最常用的癌症治疗方法，但在多数病例，不一定能延长生命。
为什么“根治”性手术后癌症会复发呢？这是因为癌症是一全身性疾病，肿瘤仅是局部表现，即使在“早期”，癌细胞也可能存在于外周血液和骨髓中，这些癌细胞常以“癌干细胞”形式存在，处于“休眠”状态，一旦时机成熟，便“苏醒”，快速生长，形成新的肿瘤，这就是“转移”。癌转移是患者死亡的主要原因。
化疗就是用化学毒性药物杀灭癌细胞。白血病、淋巴瘤等恶性疾病主要依赖化疗。
但化疗真正能治愈的癌症甚少，有人估计只有7%，对另15%的癌症可能有效。虽然化疗被用于绝大多数癌症患者，但到底有多大效果，我国著名化疗专家孙燕院士说：“放化疗不是万能的，…… 对于一些晚期的癌症患者来说,放化疗可能只会增加痛苦,应该慎重考虑。在治疗过程中要注意化疗要适度，不要过度。”著名肿瘤专家汤钊猷院士说：“化疗是双刃剑。……化疗后癌细胞能产生耐药。……甚至可增强残癌的恶性程度（侵袭和转移的能力）。当前的分子靶向治疗，是分子水平的~魔弹~，但也同样导致未被消灭的残癌侵袭和转移的能力增强。”
目前的问题是过度化疗，不该化疗的给予化疗。美国哈佛大学医学院调查发现在1993年,近10%的晚期癌症患者在临终前两周还在接受化疗,到了1999年,这个数字增加到了将近12%。国内不完全的统计发现,有15%的晚期癌症病人在过度和不合理的治疗中加速死亡。
新策略
世界卫生组织宣称：1/3不能手术切除的癌症患者，在经过综合治疗后可以延续生命。消融和免疫治疗为主的综合疗法，在治疗中晚期癌症中有重要作用。
“消融~是在超声或CT的引导下，将冷的或热的探针穿入肿瘤内，通过超低温或高温将肿瘤消灭。现代冷冻治疗是上世纪90年代兴起的技术，治疗时，超低温只限于探针的顶端，针杆是常温，因此只“冻死”肿瘤，而不会损伤正常组织。
冷冻消融主要用于清除手术切除不了的肿瘤，例如肺癌和肝癌等，如果肿瘤较小，冷冻的效果相似于手术根治性切除，这在年龄大，心肺肝功能不良，不能耐受手术者，尤为适宜；对于大的癌瘤，冷冻可以减少癌瘤“负荷”，为其他治疗创造条件。
消融到底采用热的还是冷的，取决于术者经验。根据我院6000余例的经验，我们倾向于“冷消融”，这是因为（1）冷冻既可治疗小肿瘤，也可治疗大的肿瘤；（2）冷冻一般不损伤大血管、气管，因此靠近这些组织的肿瘤也可用冷冻治疗；（3）冷冻时疼痛较少，事实上，冷冻本身止痛；（4）冷冻的癌细胞坏死后释放抗原，刺激人体的免疫系统，反过来消灭残存的癌细胞。临床上发现，主要肿瘤被冷冻消融后，残存的瘤块可以消失，就是冷冻激发了机体的免疫系统。
免疫治疗是旨在强化体内免疫细胞，达到杀灭残存的或隐藏的癌细胞的全身性治疗，几无副作用。2008年世界最著名杂志《新英格兰医学杂志》报告一名美国52岁男性患者，患复发性黑色素瘤伴右肺和胸膜、左髂窝和腹股沟区多发性转移，各种治疗均无效。作者从病人外周血分离出免疫细胞，再用特殊抗原刺激T细胞，回输给病人，2个月后肺部和转移性病变全部消失，26个月后复查未见复发。笔者曾应用免疫治疗一名晚期黑色素瘤患者，他活存了13年，远超过那名美国患者。
目前认为，免疫疗法可治愈癌症。为了提高治疗效果，必须注意以下事项：（1）免疫治疗前，需做免疫细胞和细胞因子检测，以便选择合适的免疫治疗方法；（2）必须作短程化疗，至少用1-2次小剂量环磷酰胺，这是因为血液中有调节性T细胞，能抑制杀伤性免疫细胞，化疗可消灭这种调节性细胞；（3）必须几种方法同时或先后使用，这是因为癌细胞有多样性，而且癌细胞的基因不稳定，不断在变化，因此抗癌细胞的免疫细胞必须是“千军万马”“随机应变”；（4）必须长期坚持治疗。
新思路
癌症被认为是“慢性病”。要将癌细胞“斩尽杀绝”几乎是不可能的。不能满足于局部瘤块的清除，治疗的目标在于延续患者生命。为此，第一，手术治疗后，要预防复发，包括戒烟、忌酒、适当运动、乐观、消除炎症、多吃水果蔬菜，以及定期监控免疫状态，给予纠正；第二，对于不能手术的患者，尽可能减少瘤“负荷”，可应用冷冻等消融技术，同时给予全身性治疗，包括对癌细胞敏感的化疗、免疫治疗等；第三，对于中晚期癌症，不能期望一种药物（疗法）、一个学科的医生能挽救患者，应根据患者具体情况，个体化综合应用不同的治疗措施；第四，维护“正气”，任何治疗均要适度。美国癌症学会曾声称：对晚期癌症患者，对症治疗可以延长生命，而化疗不可能。
在治疗中晚期癌症，例如肝癌、胰腺癌或肺癌时，我们的经验是：（1）先在CT或超声引导下做冷冻消融；（2）对于冷冻未能完全消融的瘤组织，植入124碘粒子，是为“近距离放疗”；（3）如果原来没有接受过化疗，而估计化疗敏感，在冷冻前后做化疗；（4）做基因测定，如有指针，给予分子靶向治疗；（5）如果已做过化疗者，可给予血管介入（化疗药灌注或栓塞，或“肿瘤微血管介入疗法”）；（6）采用免疫治疗，预防疾病进展或复发。
我们将冷冻（粒子植入）（CRA）、肿瘤血管介入（CMI）和联合免疫治疗（CIC）3种方法组合起来，按照情况个体化（P）应用，形成“3C+P”治疗模式。近万例实践表明，这一模式可使70%左右中晚期癌症，包括已做常规治疗而无效，或复发的患者，得以改善或长期生存，有的近乎“治愈”。对于中央型肺癌、大肝癌，均有相对良好效果。胰腺癌是进展最快的人类恶性肿瘤，世界文献显示不能手术切除性病例一年生存率低于10%，“无进展”生存期3-6个月，而我们的300多例患者接受“3C+P”治疗后，一年生存率60%，3年生存率15%，有的患者已生存5年以上。在2008年东京和2011年维也纳召开的国际低温医学大会上，本项成果分别获金质奖章和大金质奖。
结语
有位美国著名癌症专家讲过，未来的癌症治疗将依赖于个体化医学，这需要大大改变我们的医疗系统，不是一种方法适用于所有患者，而是不同的患者接受最适合的一种或几种治疗方法。这是治愈癌症的希望所在。
作为一名肿瘤医生，我希望每个患者得到最好治疗，都能改善和延长他们的生命；作为一名癌症患者，希望得到最有效的又最无痛苦的治疗，让自己更长地活下来。肿瘤医生是乐观主义者，我为是其中一员感到荣幸，为了使我们的癌症患者真正受益，希望当前医疗改革，不仅仅是给每个患者提供能支付“标准治疗”的保险，而是能促进每个医生认真衡量各种治疗的真正价值。
徐克成 教授
【本文作者：我国著名消化病和肿瘤治疗专家，国家卫生部2012年白求恩奖获得者，2012感动广东十大人物之一。现任广州复大肿瘤医院院长。主要学术著作《消化病现代治疗》、《肿瘤冷冻治疗学》和英文版《Modern Cryosurgery for Cancer》，科普著作有《我对癌症患者讲实话》（广州出版社，2007）和《跟着我抗癌》（人民卫生出版社，2013）】