自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化失代偿期患者的严重并发症之一，具有发病率高，疾病进展快，病死率高等特征。日前，广州复大肿瘤医院医疗二科朱玮冰在“复大新视野 徐克成大讲堂”第80讲上，带大家一起了解SBP的治疗与预防。
什么是自发性细菌性腹膜炎？
自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指无腹腔内局灶感染或脏器穿孔发生的细菌性腹膜炎。其致病菌主要来源于肠道，90%以上为单一细菌感染，大多为G-菌，其中半数为大肠杆菌，其次是阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌；G+球菌常见粪肠球菌和表皮葡萄球菌，厌氧菌及混合感染少见。
SBP的发病机制尚不完全清楚，肠道细菌易位是SBP发病的主要机制。其高危因素包括：①曾发生SBP；②高龄（> 65岁）；③伴糖尿病；④伴肝癌或其他肿瘤；⑤使用免疫抑制剂；⑥严重肝功能受损的患者（Child-Pugh B/C级、肝衰竭），食管胃底静脉曲张出血后等。
何时应怀疑是SBP？
SBP的临床表现差异很大，仅约1/3患者具有典型症状，表现为急性起病，畏寒发热及急性腹膜炎（弥漫性腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛、肠鸣音减弱）症状，严重者可迅速出现休克、肝昏迷、肝肾综合征，常伴有消化道出血，危及生命。
多数SBP患者症状不典型，可有轻微腹痛及发热，主要表现为腹胀加重、腹水快速增多，对利尿治疗无反应；其中部分患者可出现肝功能进行性恶化（黄疸不断加重）。约10%SBP患者为轻度感染，肝功能较好，仅有轻微腹胀、腹泻，不发热或有低热，无明显腹部体征，因此容易漏诊。
如何确诊SBP？牢记这三大标准！
01 有肝病病史，具有以下症状或体征之一：
— 急性腹膜炎
— 全身炎症反应：寒战、发热或体温不升，心动过速、呼吸急促
— 无明显诱因肝功能恶化
— 肝性脑病
— 休克
— 顽固性腹水，利尿剂治疗无反应或肾功能衰竭
— 急性消化道出血
02 有以下实验检查异常之一：
— 腹水多形核白细胞（PMN）>0.25×109/L
— 腹水细菌培养（+）
— PCT>0.5ng/ml，排除其他部位感染
03 SBP有以下2条者为重症：
— 寒战、高热，体温>39.5°C
— 休克
— 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
— 不明原因急性肾衰伤（AKI）
— 外周血WBC>10×109 /L
— PCT>2ng/ml
SBP如何治疗？
SBP的死亡率较高，若不及时治疗，死亡率可达50%以上。由于病情严重，早期正确使用抗菌药物对降低病死率非常重要。
（一）抗菌药物治疗策略
1. 经验性治疗：在获得细菌培养结果前，根据临床经验选择广谱抗菌药物进行经验性治疗；
— 腹水PMN>0.25×109/L的患者，应立即进行经验性抗感染治疗。在首次抗菌治疗48h后，腹水中PMN数量减少>25%或腹部症状体征明显改善，表明治疗有效；否则，应及时调整抗菌药物。
— 轻症社区获得性SBP（入院前至入院48h内感染），病原菌多为G-杆菌，选用头孢噻肟或类似的三代头孢菌素；重症社区获得性SBP和院内感染性SBP（入院48h后感染），应首选碳青霉烯类为基础的联合用药方案，覆盖G-杆菌、G+球菌和耐药菌。
2. 目标性治疗：在获得细菌培养结果后，根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物进行目标性治疗；
获得细菌培养结果后，应根据药敏试验结果选择敏感窄谱抗菌药物进行治疗。
3. 联合用药：对于严重感染或多重耐药菌感染，应采用联合用药，提高治疗效果。
多重耐药菌感染者，可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或碳青霉烯类抗菌素联合达托霉素、万古霉素或利奈唑胺进行治疗。
（二）其他治疗
1. 人血白蛋白
抗菌治疗同时联合输注人血白蛋白（1.5g/Kg/d，d1~2；1.0g/Kg/d，d3)，可明显降低肝功能衰竭、肾功能衰竭的发生率，降低病死率。
2. 肠道非吸收抗菌药物
利福昔明，可广谱、强效抑制肠道内细菌生长，具有杀菌、免疫调节和抗炎活性，对SBP及顽固性腹水有较好的防治效果。
除此之外，对于SBP患者还需要其他的辅助治疗措施。如发生利尿剂抵抗，或腹水明显混浊、有絮状物，或呈血性腹水，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。同时，给予积极营养支持，纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡，对于提高机体免疫力和促进感染恢复有重要作用。
SBP如何预防？
1. 一级预防
针对既往无SBP病史患者，平时谨慎使用抗菌药物；
发生消化道出血时，积极预防性使用抗菌药物；
具有高危易患因素患者，建议预防性使用利福昔明。
2. 二级预防
既往有SBP病史者，极易复发，建议使用利福昔明预防。