乳腺癌
切乳还是保乳？
不能手术时又该怎么办？
▲图片来源于网络
作为全球发病率第一、 死亡率第二的女性癌症，近几十年来，乳腺癌治疗理念正逐渐由外科趋于微创，从最初乳腺癌根治术发展到保乳术，乳腺癌甚至可以在不开刀的情况下被治疗。随着研究的不断深入，冷冻消融技术逐渐应用于乳腺肿瘤的治疗中。
▲乳腺癌冷冻消融术中
乳腺癌患者Mary，来自印尼，因职业问题拒绝手术，于2008年来到我院就诊。当时Mary的乳腺癌组织扩散得厉害，情况不容乐观。最终，Mary接受了冷冻消融手术。术后3天Mary就恢复日常活动能力，术后半年她体内的肿瘤指标已下降到正常范围了。十几年来，Mary的健康情况良好，复查显示肿瘤仅剩一个疤痕。
▲超声引导下将探针插入肿瘤区内，当温度下降超过一定水平时，冰晶开始在肿瘤细胞内部形成，冻结供应营养的血管，停止运输养分，摧毁肿瘤细胞组织。持续几分钟后，迅速又复温。经过这样两个循环后，肿瘤病灶完全被“冻结”，进而达到治疗目的。由于病灶位置浅，离皮肤较近，因此在术中还要对皮肤采取保护措施，以免冻伤皮肤。
▲术后复查影像结果
冷冻消融，顾名思义即通过冷冻破坏组织的方法，是人类最早尝试的肿瘤治疗方法之一。19世纪中叶，James Arnott博士将含有碎冰的盐溶液冷冻乳腺癌、宫颈癌和皮肤癌，不仅疼痛得到改善，肿瘤也发生缩小或消退。1961年，神经外科医生Irving Cooper博士和他的同事开发了基于液氮冷却组织的冷冻手术系统，这一系统成为现代冷冻消融系统的雏形。
1997年开始Staren等人便对乳腺冷冻消融动物进行研究，证明原位乳房冷冻术在小型和大型动物实验中具有一定的可行性和有效性，并已在1例乳腺癌患者中成功实施。这项研究的结果表明，超声引导下的冷冻治疗乳腺癌值得进一步研究。
近年来，国内外专家学者在乳腺癌冷冻消融治疗的研究持续升温。如日本Fukuma教授在12年间完成了304例早期乳腺癌冷冻治疗，局部复发率0.9%；中国科学院院士滕皋军教授也开展有关乳腺癌的冷冻消融治疗。多项临床研究显示，对于早期乳腺癌，包括直径2cm以内的导管原位癌、LuminalA型且没有淋巴结转移的浸润性乳腺癌等，冷冻消融的效果与保乳手术相当，甚至在某些情况下可能提供更优的治疗效果和生活质量。当然，选择哪种治疗方法应根据患者的具体情况和医生的建议进行。
临床研究还表明，冷冻消融可以作为浸润性乳腺癌的有效姑息治疗手段。例如，有研究在2015年的《Annals of Surgical Oncology》上报道了25例浸润性乳腺癌患者应用MRI引导下冷冻消融的结果，认为MRI引导下冷冻消融可安全有效地对侵袭性乳腺癌进行治疗。而在2017年的《Biomed Research International》上，冷冻消融术对IV期浸润性乳腺癌患者的治疗效果也得到了证实，可以安全有效地延缓晚期肿瘤进展，并提高患者的生活质量。
▲一位中国台湾女士不幸患乳腺癌，拒绝手术后肿瘤逐渐长大，经医生介绍来我院行冷冻消融。因肿瘤比较大且靠近皮肤，消融的关键是需要足够大的冰球覆盖肿瘤的同时，采用水隔离技术保护皮肤，防止皮肤冻伤。
广州复大肿瘤医院是亚洲率先引进冷冻消融技术的专科肿瘤医院之一，迄今已有20余年，无论是治疗癌种或例数，均有丰富的临床经验，在乳腺癌的临床应用中也有不少成功的案例。我与徐克成总院长共同主编中英文冷冻治疗著作《肿瘤冷冻治疗学》《Modern Cryosurgery For Cancer》。
乳腺癌患者对乳房切除术的接受程度不同。相比于乳房切除术，冷冻消融造成的瘢痕更小，需要的麻醉更少，可以更快地恢复正常或接近正常结构。与其他消融治疗相比，冷冻消融的独特优势在于痛感小、创伤小、刺激免疫系统——
术中疼痛感小
与产生热量的消融技术相比，冷冻手术的优点是冷却无痛苦，具有使痛感迟钝的镇痛作用，因此它造成的痛苦要远比其他的治疗方法轻，手术中患者舒适度较好。而且一般在局麻的状况下进行，术中几乎没有痛苦，还可以跟术者进行交流。
创伤小，恢复快
采用微创的手术方式，超声实时可视化，对患者损伤少，不破坏乳房外表、并发症少、恢复快。它的创伤几乎看不出来，还可以减少瘢痕和疼痛，避免给患者形成的心理及生理创伤，更好地保护乳房组织。
刺激机体免疫系统
冷冻消融手术还可以降低周围组织受到损伤的风险，尤其是在处理膈肌以及心脏大血管附近的病变组织时，比其他类型手术更有优势。不仅如此，冷冻还会刺激机体的免疫系统，预防肿瘤的局部复发。
该技术主要适合以下类型的乳腺癌患者：
- 最理想的对象是小的孤立性侵袭性乳腺癌，MR（核磁共振）、钼钯摄影显示肿瘤＜1.5cm，呈低密度、边缘清晰；
- 小乳腺癌，不适宜或不能耐受手术或化疗者；
- 双侧乳房以前无乳腺癌病史者；
- 无淋巴结肿大和转移证据者；
- Ⅲ、Ⅳ期乳癌不能常规手术治疗者、伴有转移者，以及对放疗、化疗和内分泌治疗无反应者，可以考虑姑息冷冻治疗；
- 炎症型乳腺癌常会迅速散播，液氮喷溅技术是目前制止该病的唯一手段。
▲乳腺癌伴肝转移患者，行化疗及肝转移瘤消融后病情稳定、磁共振检查发现只有乳腺原发灶残留，行冷冻消融后，达到NED（临床影像无肿瘤）。
此外，冷冻消融与放化疗、免疫靶向治疗整合，可增强综合治疗的效果，减少肿瘤负荷，减轻症状，提高生活质量，延长生存时间，展示出良好的发展前景。当然，目前还需要更多长期、大样本数据支持冷冻消融术作为乳腺切除术的安全有效的替代方案，以及如何确定冷冻消融的合适条件，提高综合治疗疗效以及减少治疗相关毒性，仍是当前临床研究的主要方向。